La sécurité médicamenteuse reste un enjeu majeur de sécurité des patients en établissement de santé. Malgré des protocoles, des check-lists et des systèmes informatisés, les erreurs médicamenteuses persistent et sont encore à l’origine d’événements indésirables graves, souvent évitables.

Les travaux récents sur les facteurs humains appliqués au circuit du médicament montrent que ces erreurs ne sont pas principalement liées à un manque de compétences individuelles, mais à la complexité du système de soins : interruptions, pression temporelle, multitâche, défaut de communication, interfaces peu ergonomiques ou encore accumulation de barrières de sécurité fragiles.

Le circuit du médicament : un système à haut risque, mais maîtrisable

Prescription, dispensation, préparation, administration, surveillance :
le circuit du médicament repose sur une succession d’étapes interdépendantes, impliquant médecins, pharmaciens, préparateurs, infirmiers et aides-soignants.

Les études en facteurs humains rappellent un principe clé :
👉 plus le système est complexe, plus il doit être pensé pour être robuste aux erreurs humaines.

Cela implique notamment :

• des barrières de sécurité multiples et complémentaires ;
• une standardisation intelligente (étiquetage, règles de lisibilité, règles des 5B) ;
• une culture de déclaration et d’analyse des erreurs (REMED, CREX) ;
• une formation des équipes centrée sur les situations réelles, et non uniquement sur les procédures théoriques.

Passer d’une culture de la faute à une culture de la sécurité médicamenteuse

Les approches modernes de sécurité des patients insistent sur un changement de posture :
l’erreur médicamenteuse n’est pas un échec individuel, mais le symptôme d’un système perfectible.

Former les professionnels à :

• identifier les situations à risque,
• intercepter les erreurs avant qu’elles n’atteignent le patient,
• analyser collectivement les événements,
  est aujourd’hui reconnu comme un levier majeur de réduction des risques.

Se former au circuit du médicament : un levier concret et opérationnel

C’est dans cette logique que s’inscrit la formation “Être acteur de la sécurité médicamenteuse – Circuit du médicament” (P38) de la SafeTeam Academy.

Cette formation propose une approche pragmatique et immersive, directement alignée avec les recommandations HAS, et permet de :

• maîtriser l’ensemble du circuit du médicament en établissement de santé ;
• comprendre les mécanismes des erreurs médicamenteuses ;
• mobiliser les barrières de sécurité adaptées à chaque étape ;
• développer une culture partagée de sécurité médicamenteuse au sein des équipes.

Grâce à la vidéo-simulation, à des cas concrets, à des activités ludopédagogiques (calcul de dose, pièges de lecture, analyse ALARM d’un EIG) et à un débriefing collectif avec un expert en facteurs humains, les apprenants ne se contentent pas d’apprendre des règles :
👉 ils s’entraînent à sécuriser leurs pratiques réelles.

Sécurité médicamenteuse et certification HAS : un enjeu stratégique

La maîtrise du circuit du médicament est directement liée aux exigences de la certification HAS, notamment en matière de :

• prévention des événements indésirables associés aux soins,
• analyse des erreurs,
• travail en équipe pluriprofessionnelle,
• implication des professionnels dans la sécurité des patients.

Former les équipes avec des dispositifs pédagogiques immersifs et validés constitue aujourd’hui un investissement stratégique, à la fois pour la qualité des soins, la réduction des risques médico-légaux et l’amélioration durable de la sécurité médicamenteuse.

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