Dans un contexte de judiciarisation croissante des soins, le risque médico-légal ne repose plus uniquement sur la survenue d’un événement indésirable, mais surtout sur la capacité du soignant ou de l’établissement à démontrer la qualité, la traçabilité et la loyauté de la prise en charge.

L’analyse des contentieux montre que le dossier médical, l’information du patient et le respect du secret médical constituent les trois piliers majeurs de la défense en cas de mise en cause

1. Le dossier médical : première ligne de défense du soignant et de l’établissement

« Ce qui n’est pas tracé n’est pas fait »

En expertise judiciaire ou en CCI, le dossier patient est la seule base d’analyse de l’expert, puis du juge. La parole du professionnel ne suffit pas

Préconisations clés

• Tracer tous les actes, y compris lorsqu’ils paraissent « normaux » (surveillance, passages médicaux, RAS horodaté).
• Identifier clairement chaque intervenant (nom lisible, fonction, date, heure).
• Tracer les décisions médicales, y compris celles prises par téléphone.
• Mentionner les risques spécifiques du patient (chute, suicide, infection, escarre…) et les mesures mises en place.
• Tracer les consignes de prévention données au patient (ex. arrêt du tabac, observance) pour éviter toute contestation ultérieure

👉 Un dossier exhaustif permet au juge de constater une obligation de moyens correctement remplie, même en cas de complication.

2. Information du patient et consentement : un enjeu central de responsabilité

Le défaut d’information est aujourd’hui l’un des motifs les plus fréquents de condamnation, y compris en l’absence de faute technique

Ce que le droit exige

• Une information loyale, claire, appropriée et compréhensible.
• Portant sur :
  • les bénéfices attendus,
  • les risques fréquents ou graves normalement prévisibles,
  • les alternatives thérapeutiques,
  • les conséquences d’un refus.
• Une information délivrée avant, pendant et après l’acte si nécessaire

Préconisations opérationnelles

• Tracer dans le dossier le contenu du dialogue, pas seulement la remise d’un document.
• Utiliser l’écrit comme complément, jamais comme une simple décharge.
• Faire confirmer par écrit un refus de soins.
• En cas de dommage, informer le patient dans les 15 jours suivant sa découverte (art. L1142-4 CSP).

⚠️ En contentieux, l’écrit seul est insuffisant : c’est la cohérence entre le dialogue, le dossier et les faits qui est évaluée.

3. Secret médical : un manquement lourdement sanctionné

Le secret médical est un principe d’ordre public, dont la violation expose à des sanctions pénales, civiles, administratives et ordinales

Points de vigilance majeurs

• Ne jamais communiquer d’informations médicales à un tiers sans base légale ou consentement du patient.
• Se méfier des demandes informelles (téléphone, entourage, employeur, assureur).
• Sécuriser l’accès aux dossiers (informatique, locaux, habilitations).
• Former l’ensemble des personnels, y compris non soignants, au secret médical.

Préconisation clé

Toujours se poser la question : « Quel est l’intérêt réel du patient ? » avant toute transmission d’information

4. Ce qu’il ne faut jamais faire (facteurs aggravants en justice)

Certaines pratiques aggravent systématiquement la responsabilité :

• Modifier un dossier a posteriori sans traçabilité (risque de faux).
• Inscrire des jugements de valeur ou propos subjectifs.
• Intégrer dans le dossier patient des éléments issus d’un CREX ou d’une RMM.
• Omettre de tracer un refus, un départ contre avis médical ou une décision collégiale.
• Résister ou tarder à transmettre un dossier au patient (condamnations possibles)

5. Saisie du dossier médical et procédures judiciaires : adopter la bonne posture

En cas de saisie judiciaire :

• Ne jamais faire obstacle à la justice.
• Exiger le respect du formalisme (commission rogatoire, inventaire, scellés).
• Toujours conserver une copie pour la continuité des soins et la défense

En cas de réclamation :

• Rester empathique, sans reconnaître de faute.
• Informer immédiatement son assureur.
• Ne jamais proposer de transaction spontanée.

Conclusion : réduire le risque médico-légal, c’est avant tout une culture professionnelle

La prévention du risque judiciaire repose moins sur la perfection clinique que sur :

• une traçabilité rigoureuse,
• une information patient de qualité,
• le respect strict du secret médical,
• et une culture partagée de la sécurité des patients au sein des équipes et des établissements.

👉 En pratique, un dossier bien tenu et un patient correctement informé constituent la meilleure protection juridique du soignant.

‍