La liste essentielle des critères impératifs HAS pour la certification des établissements de santé 2025

L'exigence de qualité dans les établissements de santé français

La qualité et la sécurité des soins sont au cœur des préoccupations des systèmes de santé modernes. En France, la Haute Autorité de santé (HAS) joue un rôle central dans cette démarche, étant l'organisme mandaté par les ordonnances de 1996 pour la certification des établissements de santé. Cette procédure d'évaluation, indépendante de l'établissement et de ses organismes de tutelle, porte spécifiquement sur le niveau de qualité et de sécurité des soins délivrés aux patients. Elle est réalisée par des professionnels, appelés experts-visiteurs, mandatés par la HAS, qui évaluent les établissements sur la base d'objectifs définis collectivement au niveau national par les professionnels et les usagers.

La certification des établissements de santé va bien au-delà d'une simple conformité administrative. Elle s'appuie sur le point de vue des patients concernant leur expérience au sein de l'établissement, évalue les résultats non seulement en termes de santé mais aussi d'appréciation du parcours de soins (accueil, informations transmises, coordination des équipes, sortie), et engage les équipes dans une démarche pragmatique où elles ont l'initiative d'organiser leurs pratiques pour atteindre les résultats par les méthodes les plus appropriées. Elle offre également la possibilité de s'appuyer sur la HAS pour l'auto-évaluation et constitue une reconnaissance de l'engagement des équipes dans une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. La certification n'est ni une inspection, ni un palmarès entre établissements, et n'interfère pas avec d'autres évaluations réglementaires. C'est le seul dispositif national en France qui offre un cadre global d'analyse et d'évaluation externe de la qualité des soins et des prises en charge, agissant comme un levier de mobilisation pour les professionnels de santé et les représentants des usagers.

Au sein de ce dispositif rigoureux, certains critères revêtent un caractère "impératif". Ces critères correspondent à des exigences fondamentales qui, si elles ne sont pas satisfaites, peuvent potentiellement empêcher l'obtention de la certification. Comprendre ces critères impératifs est donc essentiel pour tout établissement de santé désireux d'atteindre et de maintenir un haut niveau de qualité et de sécurité des soins.

La Haute Autorité de Santé (HAS) et l'évolution de la certification

La démarche de certification des établissements de santé, initiée il y a 25 ans, s'inscrit dans une volonté globale de sécuriser les processus de production dans le domaine sanitaire et au-delà. Elle répond à une attente légitime de transparence sur la qualité du service rendu pour les patients, les pouvoirs publics et les professionnels de santé, stimulant ainsi une démarche collective d'amélioration continue.

Depuis sa première version en juin 1999, qui a permis de développer une culture de qualité et de sécurité des soins, la procédure a constamment évolué. La deuxième itération en 2005 a introduit l'évaluation des pratiques professionnelles dans les unités de soins, tandis que la version 2010 (V2010) a mis l'accent sur une exigence accrue en termes de prise en charge du patient et de gestion des risques, notamment à travers les pratiques exigibles prioritaires. La V2014 a renforcé la capacité des établissements à identifier et maîtriser leurs risques en continu, en introduisant des méthodes d'évaluation centrées sur le patient, comme la méthode du patient traceur, et en mobilisant le management de l'établissement sur les enjeux de qualité et de sécurité.

Plus récemment, à partir de 2021, la certification s'est profondément transformée, avec trois ambitions majeures fixées par le Collège de la HAS:

• Médicaliser la certification et mieux prendre en compte le résultat de la prise en charge du patient : L'objectif est que la certification fasse sens pour les équipes de soins en se focalisant sur leurs pratiques et le résultat pour les patients en termes d'efficacité, de sécurité et de satisfaction. Les objectifs et critères sont définis par consensus, faciles à partager et correspondent aux exigences des bonnes pratiques professionnelles.
• Simplifier la démarche de certification dans tous ses aspects : Pour faciliter l'appropriation, la certification renforce l'autonomie des établissements, priorise les résultats plutôt que le respect des processus, et propose des méthodes d'évaluation pragmatiques et proches du terrain.
• Valoriser l’insertion territoriale des établissements de santé et la construction de parcours de soins : La certification doit reconnaître les efforts des établissements pour améliorer la qualité et la sécurité du parcours de santé du patient au sein de son territoire, en coordination avec l'ensemble des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social.

Ces évolutions répondent aux enjeux actuels de la qualité, notamment le développement de l'engagement des patients comme partenaires de leur prise en charge individuelle et collective, le passage d'une logique de moyens à une logique de résultats (pertinence des soins), le développement du travail en équipe pluriprofessionnel, et l'adaptation aux évolutions structurelles du système de santé. La HAS elle-même est évaluée selon des standards internationaux, étant accréditée par l'International Society for Quality in Health Care (ISQua) depuis février 2023 pour l'ensemble de sa procédure de certification.

La structure du référentiel de certification 2025

Le référentiel de certification est le socle du dispositif de la HAS, listant les critères à satisfaire par l'établissement de santé, ainsi que les éléments nécessaires à leur compréhension et évaluation. Il facilite l'auto-évaluation par les professionnels et les représentants des usagers, et sert de document de référence pour les experts-visiteurs lors des visites. Ce référentiel est le fruit d'une élaboration concertée et d'une construction partagée entre la HAS, les professionnels de santé, les instances et les représentants des usagers. Il est actualisé chaque année pour tenir compte des évolutions du système de santé et des retours d'expérience.

Le référentiel est structuré en trois chapitres principaux, déclinés en objectifs et critères:

• Chapitre 1 : Le patient : Ce chapitre se concentre sur le résultat direct pour le patient, veillant au respect de ses droits, à la prise en compte de ses besoins et préférences, et à son engagement en tant que partenaire de sa prise en charge. Il couvre des objectifs tels que le respect des droits du patient (1.1), l'information du patient (1.2), l'engagement du patient dans son projet de soins (1.3), et l'implication des patients et de leurs représentants dans la vie de l'établissement (1.4).
• Chapitre 2 : Les équipes de soins : Ce chapitre évalue la capacité des équipes à rechercher la pertinence, l'efficacité et la sécurité des soins, à se concerter et se coordonner tout au long du parcours du patient, et à maîtriser les risques liés au soin. Les objectifs incluent la coordination des équipes (2.1), la maîtrise des risques liés aux pratiques (2.2), la sécurité dans les secteurs à risques majeurs (2.3), et la culture de la pertinence et de l'évaluation (2.4).
• Chapitre 3 : L’établissement : Ce chapitre concerne l'établissement et sa gouvernance, évaluant sa capacité à impulser une dynamique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, à maîtriser ses ressources professionnelles, à valoriser son positionnement territorial et à s'adapter aux innovations numériques et aux soins éco-responsables. Les objectifs sont le management global par la qualité et la sécurité des soins (3.1), la maîtrise des ressources professionnelles et des compétences (3.2), le positionnement territorial (3.3), et l'adaptation à des soins éco-responsables et aux innovations numériques (3.4).

Ce référentiel est modulable, intégrant 86 critères génériques applicables à tous les établissements et 32 critères spécifiques adaptés à des populations (enfants, personnes âgées), modes de prise en charge (HAD) ou secteurs d'activité (urgences, chirurgie, maternité, santé mentale, radiothérapie, etc.).

Les méthodes d'évaluation de la qualité des soins

La certification HAS s'appuie sur des méthodes d'évaluation variées et complémentaires, conçues pour être proches du terrain et refléter la réalité des pratiques. Ces méthodes sont utilisées aussi bien par les experts-visiteurs de la HAS lors des visites externes que, si l'établissement le souhaite, par ses propres évaluateurs internes dans le cadre de l'auto-évaluation.

• Le Patient Traceur : Cette méthode consiste à évaluer la qualité et la sécurité de la prise en charge d'un patient donné au sein de l'établissement. Elle implique de recueillir, avec le consentement du patient et/ou de ses proches, leur expérience. L'évaluateur rencontre le patient, puis s'entretient avec l'équipe qui assure sa prise en charge. Pour les évaluations externes, seuls les experts-visiteurs médecins sont mobilisés pour cette méthode.
• Le Parcours Traceur : Cette méthode permet d'évaluer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients, ainsi que le travail en équipe et la culture qualité et sécurité des soins. L'évaluateur rencontre les équipes impliquées dans le parcours de soin du patient et, accompagné d'un professionnel, retrace le parcours physique du patient au sein de l'établissement, rencontrant les équipes intervenant aux différentes étapes.
• Le Traceur Cible : Il s'agit d'évaluer sur le terrain la mise en œuvre réelle d'un processus spécifique. L'évaluation part du terrain et, en cas de dysfonctionnements, remonte vers l'organisation du processus. Pour ce faire, l'évaluateur rencontre les équipes, consulte les documents pertinents et réalise des observations directes. Des traceurs ciblés sont par exemple réalisés sur le circuit du médicament, la prévention des infections, la gestion des événements indésirables, etc..
• L'Audit Système : Cette méthode vise à évaluer un processus de manière plus globale pour s'assurer de sa maîtrise et de sa capacité à atteindre les objectifs définis. L'évaluation commence par la consultation des éléments constitutifs du processus, suivie de rencontres avec la direction, la présidence du conseil médical, la direction des soins, les responsables de structures spécifiques, les représentants des usagers. Enfin, elle vérifie comment le processus est décliné sur le terrain avec les professionnels et leurs encadrants.
• Les Observations : Les observations sont réalisées en continu lors de chaque traceur (patient, parcours, ciblé). Elles se basent sur une liste de points directement observables sur le terrain, comme le respect de la dignité et de l'intimité du patient, l'accessibilité des locaux, ou la maîtrise du risque infectieux.

Chaque méthode se décline en grilles d'évaluation qui intègrent les éléments d'évaluation des critères génériques et spécifiques applicables. Les réponses aux grilles ("Oui", "Non", "NA", "RI") sont agrégées pour calculer un score pour chaque élément d'évaluation, puis pour chaque critère, objectif, et chapitre, aboutissant à un score global de l'établissement. Les critères avancés ne sont pas inclus dans cette cotation. L'évaluation s'appuie également sur les indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS) pour mesurer la dynamique d'amélioration des établissements.

L'importance capitale des critères impératifs HAS

Parmi les 86 critères génériques et les 32 critères spécifiques du référentiel HAS, 21 critères sont classifiés comme "impératifs". Ces critères représentent des exigences fondamentales pour la qualité et la sécurité des soins. Leur particularité réside dans leur impact potentiel sur la décision de certification : "Si une évaluation de l’un de ces critères est négative, la HAS se réserve le droit de ne pas accorder la certification à l’établissement ; elle pourra avoir un impact sur le niveau de décision". Cela souligne leur rôle critique dans l'évaluation de la conformité d'un établissement aux standards essentiels de soins.

Les critères impératifs couvrent des domaines variés et fondamentaux, allant du respect des droits du patient à la maîtrise des risques liés aux pratiques professionnelles, en passant par la gestion des situations d'urgence et la politique globale de qualité et sécurité des soins de l'établissement. Ils sont le reflet des piliers inaliénables sur lesquels doit reposer toute offre de soins de qualité.

Examinons en détail chacun de ces critères impératifs, leurs éléments d'évaluation et les attentes de la HAS.

Critère 1.1-01 : Le respect de l'intimité et de la dignité du patient

Ce critère impératif fondamental garantit que l'établissement met en place des mesures pour assurer le respect de l'intimité et de la dignité du patient en toutes circonstances. Cela inclut la propreté et l'entretien des locaux, la vigilance des professionnels pour éviter les propos ou attitudes inappropriés (notamment l'infantilisation des personnes vulnérables comme les personnes âgées ou celles vivant avec un handicap), et l'accessibilité effective des équipements et services.

Les éléments d'évaluation de ce critère se concentrent sur le ressenti du patient et les observations directes. Du point de vue du patient, il est vérifié que les conditions d'accueil et de prise en charge ont respecté sa dignité, son intimité et son intégrité. De plus, les accès, les circulations, les locaux et la signalétique doivent permettre une circulation aisée. Les observations des experts-visiteurs portent sur les pratiques des professionnels garantissant la dignité, l'intimité et l'intégrité du patient, ainsi que sur la conformité des locaux et équipements à ces principes et à la sécurité. Une attention particulière est portée à l'accessibilité pour les personnes en situation de handicap. Ce critère est renforcé par les indicateurs qualité sécurité des soins (IQSS) e-Satis, qui mesurent la satisfaction et l'expérience du patient.

Critère 1.1-02 : L'environnement adapté pour le patient mineur

La prise en charge des enfants et adolescents nécessite un cadre spécifiquement adapté à leurs besoins. Ce critère impératif exige que l'hospitalisation des mineurs soit évitée dans les secteurs d'adultes, et si exceptionnellement cela se produit, des mesures adaptées doivent être mises en place (espace réservé, professionnels formés, environnement sécurisé). La présence des parents, essentielle au soutien de l'enfant, doit être organisée en tenant compte du projet de prise en charge.

Les éléments d'évaluation vérifient que les bonnes pratiques liées aux spécificités de la prise en charge des mineurs sont appliquées dans les services qui les accueillent. Il est impératif que la présence des parents soit organisée 24h/24, sauf avis médical contraire. De plus, les mineurs hospitalisés doivent bénéficier d'activités ludiques et éducatives adaptées à leur âge. Des observations sont également réalisées pour s'assurer que l'environnement et les locaux sont adaptés au respect de l'intimité, de la dignité et de la sécurité des mineurs, y compris en cas de prise en charge dans un service d'adultes.

Critère 1.1-05 : L'anticipation et le soulagement rapide de la douleur

Ce critère impératif souligne l'obligation pour tout professionnel de santé d'évaluer régulièrement et de manière adaptée la douleur du patient, qu'elle soit aiguë ou chronique. L'anticipation et la gestion efficace de la douleur sont cruciales pour préserver la dignité du patient, améliorer sa qualité de vie et favoriser son rétablissement. Les professionnels doivent adapter les traitements et utiliser les techniques les plus appropriées pour soulager rapidement et durablement la souffrance, en tenant compte de l'échelle d'évaluation adaptée à la situation du patient (vulnérabilité, handicap, implication de l'entourage).

Les éléments d'évaluation incluent l'incitation du patient à exprimer sa douleur et la garantie de son soulagement. Pour les professionnels, il est vérifié que l'anticipation et les mesures de soulagement de la douleur sont tracées dans le dossier, que les réévaluations de la douleur sont documentées pour adapter la thérapeutique, et que des modes de prise en charge non médicamenteux sont proposés. Ce critère est également lié aux IQSS sur l'évaluation de la prise en charge de la douleur.

Critère 1.1-06 : Une prise en charge bientraitante pour tous les patients

La bientraitance est un principe fondamental qui englobe le respect, la dignité et le bien-être de chaque individu, impliquant tous les acteurs de l'établissement. Ce critère impératif exige non seulement des soins médicaux de qualité, mais aussi une attention particulière à la communication, à la personnalisation de l'accompagnement et au respect de l'autonomie du patient (hydratation, nutrition, hygiène, etc.). Il inclut l'écoute active, l'absence de toute forme de maltraitance et la création d'un environnement sécurisant. La promotion de la bientraitance est indissociable du bien-être des professionnels.

Les éléments d'évaluation portent sur la capacité de l'équipe à évaluer l'autonomie du patient dans ses besoins élémentaires, même en période de tension d'activité. Du point de vue du patient, il est vérifié qu'il a reçu l'aide nécessaire pour ses besoins élémentaires, que les pratiques professionnelles sont bientraitantes et que tous les intervenants se présentent. L'équipe doit également identifier les risques d'atteinte à la bientraitance, mettre en place des actions d'amélioration et savoir déclarer les situations potentielles de maltraitance interne.

Critère 1.3-01 : Le consentement libre et éclairé du patient

L'implication du patient dans sa prise en charge est un gage d'efficacité et de réduction des risques. Ce critère impératif vise à s'assurer que le patient exprime son consentement libre et éclairé, adhère et observe son projet de soins, ce qui nécessite sa participation à la définition des objectifs, à la mise en œuvre et au suivi. Le projet de soins, établi après une évaluation globale et prenant en compte les besoins et préférences du patient, doit être un fil conducteur réajusté en collaboration avec le patient, en tenant compte d'une potentielle dégradation de sa santé mentale.

Les éléments d'évaluation se focalisent sur la présentation au patient des différentes options thérapeutiques, leurs bénéfices et risques, afin qu'il puisse exprimer ses préférences et besoins et y consentir. Du côté des professionnels, il est attendu qu'une évaluation globale initiale (médicale, psychologique, sociale, autonomie, rééducation) soit réalisée par des professionnels impliquant les disciplines concernées et les soins de support. L'équipe doit construire un projet de soins adapté, l'adapter selon l'évolution de la situation du patient, et le tracer dans le dossier. Ce critère est soutenu par les IQSS liés à l'e-Satis.

Critère 1.4-02 : La prise en compte de la satisfaction et de l'expérience du patient

Ce critère impératif est essentiel pour l'amélioration continue de la qualité des soins. L'établissement doit prendre en compte les résultats de la mesure de la satisfaction et de l'expérience des patients pour définir les orientations de sa politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L'analyse détaillée des résultats doit être partagée avec les professionnels, et un suivi régulier doit être effectué pour s'assurer que les objectifs d'amélioration sont atteints.

Les éléments d'évaluation pour la gouvernance incluent l'incitation des patients à participer aux enquêtes de satisfaction (notamment e-Satis), le suivi de cette participation, et l'intégration des actions d'amélioration issues de l'analyse des résultats de satisfaction et d'expérience des patients dans le programme d'amélioration de la qualité. Pour les professionnels, il est attendu que les résultats des évaluations de la satisfaction et de l'expérience des patients soient partagés semestriellement avec les équipes de soins. Les équipes doivent analyser leurs propres résultats et mettre en place des actions d'amélioration, et les recommandations de la Commission des Usagers (CDU) doivent être prises en compte.

Critère 2.1-12 : L'examen somatique des patients hospitalisés en psychiatrie

Ce critère impératif reconnaît l'importance de l'intégration de l'examen somatique dans la prise en charge psychiatrique. Cet examen, réalisé pour tout patient hospitalisé en psychiatrie, permet un diagnostic différentiel et l'identification de comorbidités somatiques susceptibles d'interférer avec la prise en charge psychiatrique. Il doit être réalisé dans un délai court, notamment pour les hospitalisations sans consentement.

Les éléments d'évaluation précisent qu'un examen somatique doit être réalisé dans les 24 heures pour les hospitalisations complètes sans consentement en psychiatrie. Pour les patients hospitalisés en soins libres sans passage par les urgences, l'examen somatique doit être réalisé dans un délai adapté (maximum 3 jours ouvrés). Si le patient est passé par les urgences, le compte-rendu doit être intégré au dossier et les consignes de suivi mises en œuvre. Le suivi somatique doit être régulier et tracé dans la lettre de liaison. Ce critère est lié aux IQSS sur la coordination et les prises en charge somatiques en hospitalisation à temps plein.

Critère 2.2-02 : Les bonnes pratiques de prescription des médicaments

La prescription médicamenteuse est une étape critique dans le parcours de soins. Ce critère impératif exige que les équipes médicales respectent des bonnes pratiques pour garantir la sécurité et l'efficacité des traitements. Cela implique une prescription claire, adaptée aux spécificités du patient (état de santé, antécédents, allergies, interactions), et conforme aux recommandations. La lisibilité de la prescription est primordiale pour éviter toute confusion.

Les éléments d'évaluation vérifient que la prescription d'entrée tient compte du traitement habituel du patient. La prescription doit mentionner clairement l'identification et la signature du prescripteur, la date, l'heure, la dénomination des molécules en DCI (Dénomination Commune Internationale), la posologie, le solvant et son volume (pour les injectables), et la voie d'administration. La capacité d'autogestion du patient (hors programme PAAM) doit être évaluée et tracée. Toute prescription conditionnelle doit être argumentée, et les prescriptions doivent être réalisées en temps utile par des professionnels habilités, sans retranscription par des non-médicaux.

Critère 2.2-05 : Les bonnes pratiques d’administration des médicaments

L'administration est la dernière étape du circuit du médicament, où toute erreur non interceptée peut causer un dommage au patient. Ce critère impératif impose aux équipes soignantes de suivre rigoureusement les prescriptions médicales, en appliquant la "règle des 5B" (bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie, bon moment). La préparation médicamenteuse doit respecter les recommandations (extemporanée, écrasement si nécessaire, identification jusqu'à l'administration).

Les éléments d'évaluation exigent que les professionnels habilités respectent les bonnes pratiques de préparation (en évitant les interruptions de tâches) et d'administration. Les situations à risque (injectables, chimiothérapies, etc.) doivent être identifiées et gérées avec des précautions particulières. La concordance entre le produit, le patient et la prescription doit être systématiquement vérifiée avant l'administration, et l'administration (ou son motif de non-administration) doit être tracée dans le dossier au moment de la prise. La prise du traitement habituel par le patient autonome doit également être tracée.

Critère 2.2-06 : La prévention des erreurs médicamenteuses

Ce critère impératif met l'accent sur la prévention proactive des erreurs médicamenteuses. Il repose sur des pratiques rigoureuses, la vigilance des équipes soignantes et la formation continue des professionnels. Les médicaments à risque, qui entraînent un risque plus élevé de dommage en cas d'erreur, doivent être gérés spécifiquement à toutes les étapes du circuit, et leur liste, évolutive, doit tenir compte des retours d'expérience et des "never events". Les préparations en atmosphère contrôlée (chimiothérapies, etc.) sont cruciales pour éviter les contaminations et garantir la précision des doses.

Les éléments d'évaluation requièrent que les professionnels soient formés à la prévention du risque médicamenteux et connaissent les moyens de maîtrise des médicaments les plus à risque. Une liste collégiale et adaptée des médicaments à risque doit être connue des professionnels. Le circuit des préparations en atmosphère contrôlée doit être maîtrisé (prescription, analyse pharmaceutique, préparation, libération, transport, stockage, administration). Enfin, les erreurs médicamenteuses doivent être systématiquement analysées en équipe et faire l'objet d'un plan d'action suivi.

Critère 2.2-08 : Le respect des précautions standards d’hygiène

Les précautions standards d'hygiène sont le fondement de la prévention des infections associées aux soins et s'appliquent à tous les patients. Ce critère impératif couvre l'hygiène des mains, le port de protections individuelles (gants, masques, blouses), la gestion des excreta et des déchets, ainsi que l'entretien du matériel et des surfaces. L'utilisation de solutions hydroalcooliques aux moments clés est essentielle, tout comme l'absence de bijoux aux mains et poignets.

Les éléments d'évaluation vérifient que l'équipe respecte les indications d'hygiène des mains (avant/après contact patient, avant geste aseptique, etc.) et privilégie la friction hydroalcoolique. L'équipe doit appliquer les bonnes pratiques de gestion des excreta (protections individuelles, matériel adapté) et connaître les conduites à tenir en cas d'accident d'exposition au sang. L'amélioration des pratiques doit être basée sur l'analyse régulière des indicateurs en lien avec l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH). Les observations portent sur les prérequis à l'hygiène des mains (zéro bijou, manches courtes, ongles courts). Ce critère est lié aux IQSS sur la consommation des solutions hydroalcooliques (ICSHA).

Critère 2.2-12 : La maîtrise de la prise en charge des urgences vitales

La prise en charge des urgences vitales exige une réactivité immédiate et une coordination optimale pour préserver la vie du patient. Ce critère impératif requiert que les professionnels de santé soient formés en continu aux protocoles d'urgence, et qu'une organisation claire assure l'identification rapide de la situation, une communication fluide entre les équipes, et la disponibilité immédiate des équipements et médicaments. Des exercices de simulation d'urgence sont essentiels pour évaluer et améliorer les procédures.

Les éléments d'évaluation des professionnels incluent l'existence d'un numéro d'appel unique et dédié pour joindre un médecin habilité en cas d'urgence vitale, la formation de tous les professionnels de soins aux gestes de première urgence, et la disponibilité et le contrôle régulier des chariots ou sacs d'urgence. La réalisation d'exercices de mise en situation est également vérifiée. La gouvernance doit évaluer l'efficacité du dispositif de prise en charge des urgences vitales.

Critère 2.3-06 : La maîtrise des risques en secteurs interventionnels

Dans les secteurs interventionnels, les risques, notamment infectieux, sont élevés et nécessitent une rigueur exemplaire. Ce critère impératif insiste sur la maîtrise des pratiques d'hygiène, la stérilisation du matériel et l'entretien des locaux. Les équipements doivent être désinfectés régulièrement et vérifiés avant chaque intervention. Les professionnels doivent suivre des protocoles stricts pour limiter les contaminations, incluant les gestes aseptiques et le port d'une tenue appropriée. Une vigilance particulière est portée aux flux de circulation.

Les éléments d'évaluation vérifient que l'équipe réalise toutes les étapes de préparation du patient selon le protocole en vigueur (douche, traitement des pilosités, antisepsie cutanée). Les professionnels doivent tracer la conformité des équipements opératoires à l'ouverture de la salle. Les observations concernent le port d'une tenue et d'équipements adaptés et strictement dédiés au secteur interventionnel. Ce critère est lié aux IQSS sur les infections du site opératoire.

Critère 2.3-09 : L'amélioration des pratiques par la check-list « Sécurité du patient »

La check-list « Sécurité du patient » est un outil crucial pour renforcer la sécurité des interventions chirurgicales. Ce critère impératif met en avant son utilisation systématique et exhaustive à chaque étape de la prise en charge (identification du patient, vérification du site opératoire, contrôle des équipements, validation de la procédure). La HAS encourage l'adaptation de cette check-list par les professionnels pour une meilleure appropriation. L'analyse régulière de sa réalisation permet d'identifier les écarts et d'améliorer la communication et la coordination.

Les éléments d'évaluation exigent qu'une check-list, éventuellement adaptée aux recommandations de la HAS, soit systématiquement et exhaustivement réalisée par les équipes des blocs opératoires et secteurs interventionnels à chaque étape, en présence des professionnels concernés. Des évaluations de sa mise en œuvre, notamment le suivi des Go/No Go (éléments à vérifier avant de passer à l'étape suivante), doivent être suivies par les équipes, et des actions d'amélioration mises en œuvre sur la base de l'analyse des résultats des indicateurs de suivi.

Critère 2.3-10 : La prévention des risques obstétricaux majeurs

La prise en charge des femmes enceintes exige une attention particulière à la prévention des risques obstétricaux majeurs. Ce critère impératif vise à s'assurer que les équipes sont formées à détecter rapidement les complications potentielles (hémorragie du post-partum, prééclampsie, accouchements dystociques) et à appliquer des protocoles stricts pour les anticiper. La surveillance prénatale renforcée et la gestion efficace des urgences obstétricales sont primordiales. Les simulations d'urgence et la fluidité de la communication contribuent à une réactivité optimale.

Les éléments d'évaluation des professionnels incluent la disponibilité de tous les éléments du dossier patient à l'admission, même en urgence. L'équipe doit maîtriser l'interprétation du rythme cardiaque fœtal et les manœuvres obstétricales grâce à des formations. Le matériel d'urgence vitale en cas d'hémorragie du post-partum doit être vérifié et conforme, et la procédure d'urgence vitale doit être accessible et connue des professionnels.

Critère 2.3-11 : La sécurisation de la prise en charge du nouveau-né

La naissance est un moment clé où la sécurisation de la prise en charge du nouveau-né est primordiale pour sa santé et son bien-être. Ce critère impératif exige que les équipes soignantes suivent des protocoles pour l'identification immédiate du nourrisson, la prévention des infections et l'évaluation de ses fonctions vitales (score d'Apgar). Une surveillance continue permet de détecter rapidement toute anomalie. Les soins essentiels (maintien de la température, alimentation) doivent être systématiquement réalisés, et une communication claire avec les parents est nécessaire.

Les éléments d'évaluation des professionnels vérifient que l'ensemble des professionnels prenant en charge les nouveau-nés sont formés par simulation. Ils doivent connaître les procédures de prise en charge (réanimation néonatale, infection néonatale). Le clampage retardé du cordon ombilical et la mise en peau à peau doivent être tracés, et leur raison argumentée si non effectués. La température du nouveau-né doit être recueillie et tracée. L'accompagnement de l'allaitement doit s'inscrire dans une démarche qualité formalisée, et les professionnels doivent analyser leurs résultats pour définir des mesures d'amélioration.

Critère 2.3-14 : Les bonnes pratiques d'isolement et de contention en psychiatrie

Ce critère impératif encadre strictement les pratiques d'isolement et, le cas échéant, de contention des patients hospitalisés sans consentement, afin de garantir le respect de leurs droits et leur dignité. Ces mesures ne doivent être utilisées qu'en dernier recours pour prévenir un danger imminent. Les équipes soignantes doivent s'assurer que chaque décision est médicalement justifiée, proportionnée et régulièrement réévaluée.

Les éléments d'évaluation exigent que la décision d'isolement, prise par un psychiatre et éventuellement assortie d'une prescription de contention, soit tracée dans le dossier du patient, précisant les modalités de surveillance. Un examen psychiatrique et somatique doit être réalisé au moment de la mise en isolement. L'isolement doit se faire dans un espace dédié respectant l'intimité, la dignité et la sécurité, avec un moyen d'appel pour le patient s'il est contenu. L'infirmier doit surveiller l'état somatique et psychique du patient et le tracer. Une analyse clinique doit être proposée au patient à la sortie d'isolement pour prévenir la récidive, et l'équipe doit analyser les indicateurs de pratiques cliniques liés à l'isolement et la contention.

Critère 2.4-02 : La pertinence et la réévaluation des prescriptions d’antibiotiques

La lutte contre l'antibiorésistance est une priorité de santé publique, et ce critère impératif y contribue directement. Le respect des bonnes pratiques d'antibiothérapie est indispensable pour limiter les complications graves et prolongations d'hospitalisation. La justification et la réévaluation systématique des prescriptions d'antibiotiques sont au cœur de cette démarche.

Les éléments d'évaluation vérifient que l'établissement met en place les éléments-clés d'un programme de bon usage des antibiotiques (politique, plan de formation, stratégie d'évaluation). Les praticiens doivent être formés au bon usage des antibiotiques. Toute prescription d'antibiotique et sa prolongation doivent être justifiées dans le dossier. Les praticiens doivent se référer à un référentiel et pouvoir faire appel à un référent en antibiothérapie. Les prescriptions doivent être systématiquement réévaluées entre la 24e et la 72e heure. L'EOH, les équipes, le référent en antibiothérapie, la PUI (Pharmacie à Usage Intérieur) et le laboratoire de microbiologie doivent surveiller la consommation d'antibiotiques et les résistances.

Critère 3.1-01 : Le déploiement d'une politique qualité et sécurité des soins par la gouvernance

Ce critère impératif place la gouvernance de l'établissement au centre de la démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La politique doit fixer des objectifs personnalisés basés sur une analyse de toutes les données disponibles (point de vue du patient, indicateurs, risques). Son élaboration, mise en œuvre et évaluation doivent être participatives, associant la direction, la CME (Commission Médicale d'Établissement), l'encadrement, les professionnels, la commission des soins infirmiers, et les représentants des usagers. Elle doit se décliner en un programme d'actions unique, structuré, pertinent et personnalisé.

Les éléments d'évaluation exigent que la CME élabore et suive la politique qualité/sécurité avec les parties prenantes mentionnées. Les orientations prioritaires doivent être fondées sur une analyse de l'ensemble des indicateurs (IQSS, expérience patients) et des risques spécifiques. Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) doit prendre en compte les préconisations des autres autorités d'évaluation externes (ARS, ASN, CGLPL, ABM). Ce PAQSS doit être structuré, pertinent, actualisé, unique et évalué annuellement. L'encadrement et les professionnels doivent connaître les principales actions du PAQSS les concernant.

Critère 3.1-04 : L'impulsion de la culture de déclaration des évènements indésirables

Pour une culture de sécurité bienveillante qui analyse l'erreur plutôt que de la condamner, ce critère impératif demande à la gouvernance de promouvoir activement la déclaration des événements indésirables et des presqu'accidents. La gestion des vigilances et l'analyse des EIAS (Événements Indésirables Associés aux Soins) sont vues comme des opportunités d'amélioration collective de la sécurité du patient.

Les éléments d'évaluation requièrent que les événements indésirables graves associés aux soins soient systématiquement analysés avec les équipes concernées, selon les méthodes de la HAS. Une synthèse des facteurs contributifs et des plans d'actions doit être diffusée aux professionnels et aux représentants des usagers. Les EIG doivent être systématiquement déclarés sur le portail national de signalement, avec un volet 2 dans les trois mois. Les EIAS analysés dans le cadre de l'accréditation doivent être transmis en interne et leurs actions d'amélioration contribuer au PAQSS. Les professionnels doivent être formés à l'annonce d'un dommage lié aux soins.

Critère 3.1-05 : La maîtrise de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles

Ce critère impératif vise à s'assurer que l'établissement est préparé à faire face aux situations sanitaires exceptionnelles, c'est-à-dire les événements susceptibles de provoquer des tensions hospitalières importantes. Cela implique l'identification des menaces et la mise en place d'un plan de gestion gradué (niveau 1 pour impact limité, niveau 2 ou plan blanc pour impact majeur). Le plan blanc doit prévoir l'activation d'une cellule de crise, la mobilisation des ressources et la communication.

Les éléments d'évaluation vérifient que les catégories de risques (y compris numériques) sont identifiées. Le(s) plan(s) de gestion des tensions et situations exceptionnelles doivent être collectivement élaborés. La cellule de crise doit être opérationnelle dans les 45 minutes suivant l'alerte, avec les outils et procédures nécessaires. Les exercices de gestion de crise et les activations réelles doivent être suivis d'un retour d'expérience (RETEX) menant à des actions d'amélioration. Les moyens matériels et humains nécessaires doivent être connus et rapidement mobilisables, et leur opérationnalité vérifiée. Les professionnels concernés doivent connaître la gouvernance, les modalités d'alerte et de mise en œuvre des plans de crise.

Critère 3.2-01 : L'assurance de la continuité des soins

La continuité des soins est fondamentale pour que les patients reçoivent des soins rapides et appropriés en tout temps. Ce critère impératif exige une disponibilité continue des professionnels médicaux et paramédicaux, contribuant à une meilleure gestion des urgences et une surveillance constante des patients. Elle repose sur des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et astreintes assurant la permanence des soins 24h/24.

Les éléments d'évaluation se concentrent sur la conformité de l'organisation médicale et paramédicale aux recommandations et à la réglementation, garantissant une prise en charge adéquate. Il est vérifié que les soignants peuvent joindre un médecin à tout moment. De plus, des solutions doivent être mobilisées en cas d'absentéisme imprévisible.

Critère 3.3-05 : La prévention des transferts évitables des personnes âgées

Ce critère impératif vise à réduire les passages évitables aux urgences générales pour les personnes âgées de plus de 75 ans. L'établissement, en collaboration avec ses partenaires de ville (médecins traitants, EHPAD, HAD), doit formaliser des circuits courts et/ou mettre en œuvre des réseaux de télémédecine. L'objectif est d'assurer une prise en charge adaptée et coordonnée en amont, évitant ainsi des déplacements inutiles et potentiellement préjudiciables pour cette population vulnérable.

Les éléments d'évaluation exigent que les services de spécialité (cardiologie, pneumologie, psychiatrie, etc.) et les services de gériatrie et d'urgences participent à la prise en charge des patients âgés non programmés, avec une organisation d'acteurs en place. Les établissements doivent identifier les établissements de recours à contacter pour avis, et disposer d'outils de télémédecine (consultation et/ou avis). Chaque service de spécialité doit proposer des solutions de télémédecine aux correspondants du territoire pour éviter les transferts. Des indicateurs spécifiques (nombre de passages aux urgences des patients âgés de 75 ans et plus suivis ou non d'hospitalisation, durée de séjour PMSI MCO) doivent être mesurés, et l'établissement doit établir un programme d'amélioration basé sur ces résultats.

Conclusion : Les critères impératifs, garants d'une culture qualité inébranlable

Les critères impératifs du référentiel de certification des établissements de santé par la HAS ne sont pas de simples exigences à cocher ; ils incarnent les fondements inébranlables d'une culture de la qualité et de la sécurité des soins en France. En se concentrant sur des aspects aussi cruciaux que le respect de la dignité et de l'intimité du patient, la prévention des erreurs médicamenteuses, la gestion des urgences vitales, l'adaptation de l'environnement pour les mineurs, ou encore la prévention des transferts évitables pour les personnes âgées, ces critères poussent les établissements à une excellence opérationnelle et éthique.

Le fait qu'une évaluation négative sur l'un de ces critères puisse potentiellement conduire à une non-certification met en lumière leur rôle de garde-fou essentiel. Ils représentent les lignes rouges à ne pas franchir, les engagements minimaux que tout établissement se doit de respecter pour assurer la sécurité et le bien-être de ses patients.

Au-delà de la conformité, la mise en œuvre rigoureuse de ces critères impératifs favorise une dynamique d'amélioration continue, stimulant la réflexion collective, la formation des professionnels, et l'adaptation des pratiques aux meilleures recommandations. Ils encouragent une approche centrée sur le patient, où l'expérience et la satisfaction de ce dernier sont non seulement mesurées mais activement prises en compte. Enfin, ils renforcent la coordination des équipes et la gouvernance, créant un environnement propice à l'innovation et à une prise en charge globale et intégrée.