Liste des AVK : Comprendre les Antivitamines K, leur Fonctionnement et leur Gestion

Les traitements anticoagulants jouent un rôle crucial dans la prévention et la gestion des maladies liées à la formation de caillots sanguins. Ces médicaments, souvent désignés comme "fluidifiants du sang", ont pour objectif d'empêcher la formation de caillots (thrombose) dans les vaisseaux, prévenant ainsi des événements graves comme l'embolie pulmonaire ou cérébrale. L'obstruction d'une veine par un caillot est appelée accident thromboembolique. En France, en 2013, on estimait que 3,12 millions de patients recevaient au moins un anticoagulant, dont 1,49 million un anticoagulant oral.

Il existe deux grandes familles d'anticoagulants : les injectables et les oraux. Les anticoagulants oraux sont représentés par deux classes principales : les anticoagulants oraux antivitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux d’action directe (AOD). Cet article se concentrera spécifiquement sur les antivitamines K, leur nature, leur utilisation, les précautions à prendre et la manière dont ils sont gérés, en s'appuyant sur les informations fournies par les sources.

Introduction aux Anticoagulants Oraux et Spécificités des AVK

Les anticoagulants oraux sont prescrits sous forme de comprimés ou de gélules à avaler. Parmi eux, les antivitamines K (AVK) sont les plus courants et les plus anciens. Ils sont utilisés dans le traitement ou la prévention des accidents thromboemboliques lorsqu'un traitement anticoagulant de longue durée, voire à vie, est nécessaire.

Les sources distinguent clairement les AVK des anticoagulants oraux d’action directe (AOD). Les AVK sont utilisés en cas de fibrillation auriculaire (qu'elle soit valvulaire ou non valvulaire). Les AOD, en revanche, sont utilisés spécifiquement en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, lorsque celle-ci est associée à au moins un facteur de risque thromboembolique (correspondant à un score CHA2DS2-VASc ≥ 1 pour les hommes et ≥ 2 pour les femmes). Les facteurs de risque incluent un antécédent d'AVC, d'accident ischémique transitoire ou d'embolie systémique, une fraction d'éjection ventriculaire gauche < 40 %, une insuffisance cardiaque symptomatique de classe ≥ II de la NYHA, un âge ≥ 65 ans, le diabète, une coronaropathie ou une hypertension artérielle. Il est important de noter que les AOD n'ont pas démontré leur efficacité dans la fibrillation auriculaire liée à une pathologie valvulaire ni dans la prévention des thromboses de valve.

Un traitement anticoagulant, qu'il s'agisse d'AVK ou d'AOD, est potentiellement dangereux en cas de surdosage et présente un risque d'hémorragie parfois fatale. Pour cette raison, une surveillance médicale attentive est indispensable.

Les AVK et les AOD sont considérés comme des traitements de première intention lors de l'instauration d'une anticoagulation orale. Le choix entre ces deux familles d'anticoagulants doit être effectué au cas par cas.

Les Différentes Molécules d'Antivitamines K

Selon les sources, on distingue deux classes principales d'AVK:

• Les dérivés coumariniques.
• Les dérivés de l’indanedione.

Dans la classe des dérivés coumariniques, on retrouve l'acénocoumarol, commercialisé sous les noms de Sintrom® et Minisintrom®, et la warfarine, connue sous le nom de Coumadine®. La warfarine est globalement l'AVK le plus prescrit dans le reste du monde. Dans la classe des dérivés de l'indanedione, on trouve la fluindione, commercialisée sous le nom de Previscan®.

Il est singulier de noter que, de manière très majoritaire en France, la prescription de la fluindione représente près de 70 % des patients sous AVK. Cependant, les sources indiquent qu'un AVK de la famille des coumariniques (warfarine ou acénocoumarol) doit être privilégié si la prescription d'un AVK est envisagée. La warfarine est l'AVK le mieux évalué. La fluindione ne doit être envisagée qu'en dernière intention. Cette recommandation est faite au regard du risque d'atteintes immuno-allergiques, souvent sévères, qui apparaissent dans les 6 premiers mois de traitement et sont plus fréquemment observées avec la fluindione qu'avec les autres AVK.

Malgré cette mise en garde pour les nouvelles prescriptions, chez les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois), qui sont bien équilibrés et tolèrent bien le traitement, il n'y a pas de raison de modifier le traitement. Pour les patients ayant récemment commencé un traitement par fluindione, une surveillance régulière de la fonction rénale est nécessaire, ainsi que de tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique.

La liste des médicaments antivitamines K disponibles oralement comprend : COUMADINE, MINI-SINTROM, PRÉVISCAN, SINTROM.

Les demi-vies des AVK mentionnées dans les sources sont:

• Acénocoumarol : 8 h
• Fluindione : 31 h
• Warfarine : 35 à 45 h

Mécanisme d'Action et Indications des AVK

Les antivitamines K agissent en bloquant partiellement l’activité de la vitamine K. La vitamine K est une vitamine indispensable à la coagulation du sang. En bloquant cette activité, les AVK réduisent la capacité du sang à former des caillots.

Les AVK sont indiqués pour la prévention des accidents thrombo-emboliques. Cela inclut notamment les cas de fibrillation auriculaire, qu'elle soit valvulaire ou non valvulaire. Comme mentionné précédemment, les AOD sont limités à la fibrillation auriculaire non valvulaire.

Au-delà de la fibrillation auriculaire, les traitements anticoagulants, y compris les AVK lorsqu'un traitement de longue durée est requis, sont prescrits dans diverses situations pour prévenir ou traiter la thrombose et l'embolie. Ces situations comprennent:

• La phlébite (inflammation d'une veine avec formation de caillots).
• L'embolie pulmonaire ou cérébrale.
• Certains infarctus du myocarde.
• Chez les personnes souffrant de certains troubles du rythme cardiaque qui peuvent favoriser la formation de caillots.
• Chez les personnes ayant une valve cardiaque artificielle.
• Chez les personnes temporairement immobilisées (par exemple, après une fracture de la jambe ou une opération) pour éviter la formation de caillots due à une circulation sanguine ralentie.

Les AVK sont particulièrement adaptés lorsque le traitement anticoagulant est nécessaire pour une longue durée, voire pour toute la vie. Généralement, un traitement anticoagulant oral (comme un AVK) est prescrit en relais d'un traitement par anticoagulant injectable (comme l'héparine). L'effet des anticoagulants oraux est progressif, atteignant son maximum au bout de quelques jours. Les injections d'héparine sont donc maintenues pendant quelques jours (souvent une dizaine de jours) et peuvent être arrêtées lorsque le traitement oral est équilibré.

Classes et médicaments AVK

On distingue deux classes d'AVK:

• Les dérivés coumariniques:
  • Acénocoumarol (commercialisé sous les noms Sintrom® et Minisintrom®).
  • Warfarine (commercialisée sous le nom Coumadine®).
• Les dérivés de l’indanedione:
  • Fluindione (commercialisée sous le nom Previscan®).

AVK les plus prescrits

De manière singulière, la prescription de la fluindione est très majoritaire en France, représentant près de 70 % des patients sous AVK. À l'échelle mondiale, la warfarine est globalement l’AVK le plus prescrit. Il est noté que la warfarine est l’AVK le mieux évalué.

L'utilisation de la fluindione ne doit être envisagée qu'en dernière intention en raison du risque d'atteintes immuno-allergiques souvent sévères. Cependant, chez les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois), bien équilibrés et avec une bonne tolérance, il n'y a pas de raison de modifier le traitement.

Caractéristiques principales des AVK

• Efficacité et usage: Efficacité démontrée et usage ancien.
• Interactions: Nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires. L'automédication est fortement déconseillée. Il est indispensable de consulter son médecin avant de prendre un nouveau médicament, complément alimentaire, produit à base de plantes, ou avant une injection ou intervention.
• Suivi: Le degré d’anticoagulation est mesuré par le dosage de l’INR (International Normalized Ratio). Un suivi régulier de l'INR est nécessaire en pratique courante. La dose est ajustée en fonction de l'INR cible.
• Agents d'antagonisation: Vitamine K et concentrés de complexes prothrombiniques (CCP) sont utilisés pour antagoniser l'effet anticoagulant des AVK.
• Demi-vie: Acénocoumarol: 8 h; Fluindione: 31 h; Warfarine: 35 à 45 h. L'action des AVK est moins sensible à l'oubli d'une prise que celle des AOD en raison de leur demi-vie plus longue.
• Risque hémorragique: Les AVK, comme les AOD, exposent à un risque d'hémorragie potentiellement grave.
• Précautions: Les injections dans les muscles sont contre-indiquées chez les patients sous AVK. Attention aux chutes et aux blessures pouvant provoquer un saignement. Il est recommandé d'utiliser une brosse à dents souple et un rasoir électrique.

Il est crucial de respecter la dose prescrite, le rythme des mesures de l'INR, et de signaler la prise d'un AVK à tous les professionnels de santé. Porter en permanence une carte mentionnant le traitement est essentiel.

L'utilisation des AVK est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement. Pendant la grossesse, l'anticoagulation repose sur l'utilisation d'une héparine. Chez la femme allaitante, les héparines et les AVK de la famille des dérivés coumariniques (warfarine, acénocoumarol) peuvent être utilisés.

La Surveillance du Traitement AVK : L'INR

Une caractéristique majeure et distinctive du traitement par AVK, par rapport aux AOD, est la nécessité d'une surveillance biologique régulière du degré d'anticoagulation. Cette surveillance est effectuée par le dosage de l'INR (International Normalized Ratio).

L'INR est une mesure standardisée du temps nécessaire à la coagulation du sang. La dose d'AVK à prendre est ajustée en fonction de la valeur de l'INR, l'objectif étant d'atteindre un "INR cible" déterminé par le médecin.

Le suivi du degré d'anticoagulation par le dosage de l'INR présente un avantage majeur : la possibilité d'un suivi précis de l'efficacité du traitement et de l'ajustement de la dose. Cependant, il présente aussi un inconvénient : la nécessité d'un suivi pratique courant et régulier pour le patient et les professionnels de santé. Contrairement aux AVK, il n'existe pas de moyen de mesurer le degré d'anticoagulation avec les AOD, et les tests d'hémostase courants ne reflètent pas leur niveau d'anticoagulation. Pour les AOD, il n'y a pas de suivi nécessaire en pratique courante, ce qui est un avantage, mais l'impossibilité d'un suivi malgré les questionnements sur la variabilité de leurs concentrations plasmatiques est un inconvénient.

La nécessité du suivi de l'INR implique que les patients sous AVK doivent faire mesurer leur INR au rythme indiqué par leur médecin. Ils doivent également noter le résultat de l'INR et la dose quotidienne prise depuis le précédent INR dans un carnet de suivi. L'oubli d'une prise de sang ou la sortie de l'INR de la fourchette acceptable (trop faible ou trop élevé) sont des motifs pour prévenir immédiatement son médecin. Il est important de noter que la valeur de l'INR peut varier entre deux laboratoires d'analyses, en particulier dans des pays différents, et il est conseillé de se renseigner auprès de son médecin en cas de voyage.

La capacité du patient à suivre le degré d'anticoagulation pour les AVK est un facteur à prendre en compte lors du choix entre un AVK et un AOD. Chez les patients âgés, de petit poids, ou souffrant d'insuffisance rénale chronique, l'utilisation d'AVK permettant un suivi du degré d'anticoagulation est particulièrement indiquée car ces facteurs sont en soi des facteurs de risque de saignement.

Risques, Interactions Médicamenteuses et Alimentaires

Prendre un traitement par AVK expose à certains dangers qui nécessitent une connaissance approfondie et une vigilance constante. Le risque principal, corollaire de l'anticoagulation, est l'hémorragie potentiellement grave.

Signes de Saignement ou de Surdosage : Il est essentiel de connaître les signes de saignement ou de surdosage pour ne pas passer à côté d'une situation potentiellement mortelle. Vous devez prévenir immédiatement votre médecin si:

• Votre INR sort de la fourchette acceptable (trop faible ou trop élevé).
• Des saignements apparaissent, même minimes, tels que saignements des gencives, du nez, des yeux (œil rouge), sang dans les urines, règles anormalement abondantes, apparition de "bleus" (ecchymoses), selles noires ou couvertes de sang rouge, vomissements ou crachats sanglants, ou une coupure ou blessure qui n'arrête pas de saigner.
• Vous ressentez une fatigue ou une pâleur inhabituelle, un essoufflement anormal, un mal de tête qui ne passe pas malgré un traitement, ou un malaise (ces signes peuvent indiquer des saignements internes).

Interactions Médicamenteuses : Les antivitamines K interagissent avec de très nombreuses substances. Ces interactions peuvent soit augmenter le risque d’hémorragie, soit diminuer l’effet anticoagulant et augmenter le risque de thrombose. Pour cette raison, il est indispensable de ne JAMAIS prendre un médicament, quel qu'il soit, sans en parler à son médecin.

Certaines substances sont contre-indiquées avec les AVK:

• L'aspirine à forte dose.
• Les médicaments contenant du miconazole (Daktarin gel buccal, Gyno-Daktarin, Loramyc).
• Les médicaments contenant du millepertuis (Arkogélules Millepertuis, Elusanes Millepertuis, MILDAC, PROSOFT), car ils diminuent l'effet anticoagulant et exposent à un risque de thrombose.

D'autres substances sont déconseillées:

• L'aspirine à faible dose.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l'ibuprofène, le kétoprofène, le diclofénac, etc..

Même le paracétamol, pourtant recommandé comme antidouleur de choix chez les patients sous AVK, peut s'avérer dangereux s'il est pris à trop forte dose.

Ces précautions s'appliquent non seulement aux médicaments sur ordonnance ou en vente libre, mais aussi aux compléments alimentaires et aux produits à base de plantes (phytothérapie). De nombreux ingrédients naturels peuvent augmenter le risque d'hémorragie:

• Acides gras oméga-3 (huiles de poisson, par exemple).
• Ail.
• Curcuma.
• Gingembre.
• Ginkgo.
• Ginseng.
• Éleuthérocoque.
• Kava.
• Fève tonka.
• Saule blanc.
• Autres produits de phytothérapie.

L'automédication est donc absolument proscrite lorsqu'on est sous traitement AVK. Par mesure de sécurité, l'introduction d'un nouveau médicament par le médecin s'accompagne fréquemment d'une mesure de l'INR trois ou quatre jours après le début du traitement pour vérifier que l'équilibre anticoagulant n'a pas été perturbé.

Interactions Alimentaires : Certains aliments contiennent de la vitamine K en grande quantité et peuvent modifier l'INR en bloquant l'action des AVK. Les exemples cités incluent les brocolis, la laitue, les épinards, les choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles. Ces aliments ne sont pas interdits, mais il est crucial de les répartir dans l'alimentation de manière régulière et sans excès. Le danger réside dans la consommation irrégulière de ces aliments riches en vitamine K, qui peut entraîner des variations de l'INR. Avoir une alimentation équilibrée est généralement conseillé.

Alcool : La consommation d'alcool doit être modérée.

Les AVK présentent de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires, tandis que les AOD en présentent moins.

Situations Particulières et Gestion du Traitement AVK

Vivre avec un traitement AVK implique de savoir gérer diverses situations spécifiques, du quotidien aux événements imprévus.

Oubli d'une Prise : Si vous oubliez de prendre votre traitement anticoagulant oral (AVK), les sources donnent une marche à suivre précise. Vous pouvez prendre la dose oubliée si l'oubli est constaté dans un délai de huit heures après l'heure habituelle de prise. Passé ce délai de huit heures, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante à l'heure habituelle le lendemain. Il est important de noter cet oubli dans votre carnet de suivi et d'en informer votre médecin (et le laboratoire, si l'oubli survient peu de temps avant une prise de sang). Les demi-vies des AVK (8h pour l'acénocoumarol, 31h pour la fluindione, 35-45h pour la warfarine) sont généralement plus longues que celles des AOD (8-15h pour l'apixaban, 12-14h pour le dabigatran, 8-10h pour l'edoxaban, 9-13h pour le rivaroxaban). L'action des AOD est très sensible à l'oubli d'une prise en raison de leur demi-vie plus courte, ce qui n'est pas le cas des AVK. En aucun cas la prise suivante ne doit être doublée pour compenser une dose oubliée, que ce soit pour les AVK ou les AOD.

Passer d'un AVK à un AOD (et Inversement) : Les sources indiquent qu'il n'y a aucun argument scientifique pour remplacer un traitement par AVK efficace et bien toléré par un AOD, et inversement. Cependant, si un changement est décidé, les modalités de passage sont les suivantes:

• De l'AVK à l'AOD : La première prise de l'AOD est possible sans délai lorsque l'INR est inférieur à un certain seuil : < 2 pour l'apixaban et le dabigatran, < 3 pour le rivaroxaban, et ≤ 2,5 pour l'edoxaban.
• De l'AOD à l'AVK : La prise de l'AOD doit être poursuivie après le début du traitement par AVK jusqu'à ce que l'INR soit ≥ 2. Pour le dabigatran, les modalités spécifiques de relais dépendent de la fonction rénale du patient. L'AOD pouvant perturber la mesure de l'INR, ce dernier doit être mesuré juste avant une prise du médicament, puis à nouveau 24 heures après la dernière prise de l'AOD.

Intervention Chirurgicale ou Procédure Invasive : Toute intervention chirurgicale ou procédure invasive chez un patient sous AVK nécessite une gestion spécifique pour minimiser le risque hémorragique. Pour les petites interventions, un INR situé entre 2 et 3 ne pose généralement pas de problème. Cela inclut l'opération de la cataracte, la chirurgie de la peau, les injections dans les articulations (par exemple en cas d'arthrose), la petite chirurgie de la bouche et des dents, ou une endoscopie digestive.

Pour une chirurgie plus lourde, il est nécessaire de cesser temporairement le traitement AVK afin de retrouver un INR inférieur à 1,5, voire 1,2 pour la chirurgie du cerveau. Les sources ne détaillent pas explicitement le "comment" arrêter et reprendre l'AVK dans ce contexte, mais mentionnent l'arrêt temporaire.

Grossesse et Allaitement : L'utilisation des AVK est contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement. Il existe d'autres types de traitements anticoagulants que le médecin peut prescrire si nécessaire. L'anticoagulation chez la femme enceinte repose sur l'utilisation d'une héparine. Chez la femme allaitante, les héparines et les AVK de la famille des dérivés coumariniques (warfarine, acénocoumarol) peuvent être utilisés. Si vous prenez des AVK et découvrez que vous êtes enceinte ou souhaitez l'être, vous devez en informer votre médecin.

Voyages : Lors d'un déplacement, les patients sous AVK doivent prendre certaines précautions. Il est conseillé d'emporter son ordonnance, une quantité suffisante de traitement, et son carnet de suivi. Cela est particulièrement important car certains AVK peuvent n'être commercialisés que dans certains pays, comme la France. En cas de voyage avec décalage horaire important, demandez conseil à votre médecin pour ajuster les horaires de prise. Comme mentionné précédemment, soyez conscient que la valeur de l'INR peut varier entre laboratoires, surtout à l'étranger, et renseignez-vous auprès de votre médecin.

Attention aux Accidents et aux Chutes : Les personnes prenant des anticoagulants oraux (AVK) doivent faire attention à se protéger de tout ce qui peut provoquer un saignement ou un hématome important. Cela inclut d'éviter les sports violents ou présentant un risque élevé de chute ou de coupure. Les activités de bricolage, par exemple, peuvent aussi présenter des risques. Les personnes âgées, plus à risque de chute, doivent prendre des mesures pour sécuriser leur domicile. Toute chute, en particulier sur la tête, ou tout coup sur la tête, doit faire l'objet d'une consultation médicale systématique. De plus, l'utilisation d'une brosse à dents souple est recommandée pour éviter de blesser les gencives. Il est conseillé d'utiliser un rasoir électrique plutôt qu'un rasoir à lame. Enfin, il est préférable de ne pas marcher pieds nus et de ne pas retirer soi-même les cors ou durillons des pieds.

Choix et Initiation du Traitement : Quand Prescrire un AVK ?

Lorsqu'un traitement anticoagulant oral est initié, un AVK ou un AOD peut être prescrit en première intention. Le choix entre ces deux classes n'est pas universel et doit être fait au cas par cas. Plusieurs facteurs sont pris en compte par le médecin pour guider cette décision:

• Le risque hémorragique individuel du patient.
• L'âge et le poids du patient.
• La fonction rénale du patient.
• La qualité prévisible de l'observance du traitement par le patient.
• La capacité du patient à suivre le degré d'anticoagulation par le dosage de l'INR (pour les AVK).
• La préférence du patient, après avoir reçu une information adaptée sur les différentes options.

Les sources soulignent spécifiquement que l'âge avancé, un petit poids, et l'insuffisance rénale chronique sont des facteurs qui augmentent le risque de saignement. Dans ces situations, une anticoagulation avec les AVK est particulièrement indiquée, justement parce qu'elle permet un suivi du degré d'anticoagulation via l'INR.

Si le choix se porte sur un AVK, les sources recommandent de privilégier un AVK de la famille des coumariniques, c'est-à-dire la warfarine ou l'acénocoumarol. La warfarine est spécifiquement mentionnée comme étant l'AVK le mieux évalué. Comme détaillé précédemment, la fluindione ne doit être envisagée qu'en dernière intention pour les nouvelles prescriptions, en raison du risque accru d'atteintes immuno-allergiques sévères, particulièrement durant les 6 premiers mois.

La fluindione étant très majoritairement prescrite en France, cette recommandation est importante pour les nouvelles initiations, tout en confirmant que les patients stables sous fluindione au long cours n'ont pas besoin de changer de traitement.

Pour l'initiation des AOD, il faut considérer leur élimination rénale et les modalités de prescription spécifiques à chaque molécule, incluant le nombre de prises, les critères de réduction de dose, les interactions médicamenteuses et les précautions d'emploi ou contre-indications. Le dabigatran est l'AOD le plus éliminé par voie rénale et le seul contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (ClCr entre 15 et 29 ml/min). L'insuffisance rénale altère l'élimination rénale des AOD, augmentant leur taux plasmatique et le risque hémorragique. L'apixaban est recommandé à faible dose en cas d'insuffisance rénale sévère (ClCr 15-29 mL/min) et n'est pas recommandé en insuffisance rénale terminale (ClCr < 15 mL/min). Le dabigatran est contre-indiqué si la ClCr < 30 mL/min. Le rivaroxaban est recommandé à faible dose en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère (ClCr 15-49 mL/min) et n'est pas recommandé en insuffisance rénale terminale (ClCr < 15 mL/min). L'edoxaban est recommandé à faible dose en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère (ClCr 15-49 mL/min) et n'est pas recommandé en insuffisance rénale terminale (ClCr < 15 mL/min). Ces précisions sur les AOD sont pertinentes car la fonction rénale est un critère de choix important entre AVK et AOD.

Les sources mentionnent également que l'âge et le poids sont des facteurs influençant la posologie des AOD, ce qui contraste avec la dose ajustée des AVK basée sur l'INR. Par exemple, l'apixaban est à faible dose (5 mg/jour) si le patient a au moins deux des caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL. Le dabigatran est à faible dose (220 mg/jour) chez les patients de 80 ans ou plus. L'edoxaban est à faible dose (30 mg/jour) chez les patients pesant ≤ 60 kg. Le rivaroxaban peut être utilisé à dose standard (20 mg/jour) chez les patients âgés de plus de 75 ans et/ou pesant moins de 60 kg.

Vivre au Quotidien avec un Traitement par AVK : Observance et Sécurité

Une fois le traitement par AVK instauré, la gestion quotidienne par le patient est primordiale pour garantir son efficacité et sa sécurité. L'importance de l'observance du traitement est vitale et doit être rappelée régulièrement au patient. Un horaire de prise régulier est conseillé.

Outils pour l'Observance et la Sécurité : Plusieurs outils et pratiques sont recommandés pour aider le patient sous AVK:

• Le port permanent d'une carte mentionnant le traitement anticoagulant. Ce document est une nécessité. Il doit préciser de ne pas arrêter ni modifier le traitement et de ne pas prendre d'autre traitement sans consulter un professionnel de santé. Une telle carte peut être découpée dans le carnet de suivi fourni.
• L'utilisation d'une fiche de suivi (ou carnet de suivi) remise au patient. Cette fiche devrait détailler le traitement (indication, date de début, posologie, nom et coordonnées du prescripteur, etc.), les dates des consultations passées et prévues, et les résultats des examens biologiques effectués, notamment l'INR. L'utilisation de ce document, à présenter à tout personnel de santé consulté, vise à assurer une meilleure coordination entre les soignants (médecin, pharmacien, biologiste, dentiste, infirmier, etc.). Le patient doit remplir ce carnet à chaque prise de sang, notant le résultat de l'INR et la dose quotidienne prise. Tout incident ou oubli de prise doit y être noté.

Communication avec les Professionnels de Santé : Il est essentiel que le patient signale qu'il prend un traitement par AVK à tous les professionnels de santé qu'il consulte. Cela inclut les médecins, pharmaciens, laboratoires d'analyses, infirmiers, dentistes, kinésithérapeutes, pédicures, etc.. Cette information est cruciale car certaines procédures sont contre-indiquées ou nécessitent des précautions. Par exemple, les injections dans les muscles sont contre-indiquées chez les personnes prenant des AVK. Avant toute injection, extraction dentaire, soins des pieds, petite chirurgie ou projet de voyage, l'avis du médecin traitant est indispensable. En cas de saignement, contacter rapidement son médecin ou se rendre aux urgences les plus proches est impératif.

Précautions Quotidiennes : Au-delà de la gestion des médicaments et du suivi médical, certaines précautions simples peuvent réduire le risque d'hémorragie:

• Faire attention pour éviter les blessures et les saignements, en étant prudent lors d'activités physiques ou manuelles.
• Utiliser une brosse à dents souple pour protéger les gencives.
• Préférer un rasoir électrique.
• Ne pas marcher pieds nus.
• Ne pas tenter de retirer soi-même les cors ou durillons des pieds.

Reconnaître les Signes d'Alerte : Comme mentionné précédemment, la connaissance des signes de surdosage ou de saignement (saignements anormaux, ecchymoses, signes de saignement interne comme fatigue ou pâleur inhabituelle, maux de tête persistants, malaise) est vitale.

Le non-respect des modalités de prescription des anticoagulants oraux (qu'il s'agisse d'AVK ou d'AOD) expose les patients à une augmentation du risque thrombotique ou hémorragique. Un "mésusage" identifié par la Haute Autorité de santé inclut les sous-dosages intentionnels (visant à réduire le risque de saignement, une pratique non démontrée comme efficace ou sûre) et l'utilisation en dehors des recommandations établies (chez des patients sans facteur de risque thrombo-embolique significatif ou avec une maladie valvulaire pour les AOD). Pour les AVK, la dose doit toujours être adaptée au degré d'anticoagulation, en visant l'INR cible recommandé. Le traitement anticoagulant doit être discuté au cas par cas, surtout chez les patients à faible risque thrombo-embolique, en considérant les caractéristiques individuelles, le risque hémorragique et les préférences du patient.

En conclusion, les antivitamines K sont des médicaments anticoagulants oraux anciens et efficaces, utilisés dans une large gamme d'indications thromboemboliques, y compris la fibrillation auriculaire valvulaire. Leur gestion nécessite une surveillance étroite de l'INR, un suivi régulier, une grande vigilance concernant les interactions médicamenteuses et alimentaires, et une bonne observance du patient. Bien que de nouvelles alternatives comme les AOD existent, les AVK restent un choix important, notamment pour certains profils de patients, et leur utilisation au long cours chez des patients stables est maintenue. Une communication ouverte entre le patient et les professionnels de santé, ainsi que l'utilisation des outils de suivi, sont fondamentales pour une utilisation sûre et efficace des AVK.

Sources :

https://www.vidal.fr/medicaments/utilisation/bon-usage/anticoagulants.html

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2851086/fr/les-anticoagulants-oraux