Chaque année, des milliers d’interventions chirurgicales sont réalisées en France, avec un objectif commun : assurer la sécurité des patients. Pourtant, malgré des protocoles stricts, des événements indésirables évitables (Never Events) continuent d’exister.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a mis en place la check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire", un outil destiné à standardiser les procédures et améliorer la communication entre les professionnels de santé. Cependant, son application reste parfois insuffisante en raison de la routine, du stress ou du manque de formation des équipes.
Un programme innovant, porté par Rose Prétot et la SafeTeam Academy, révolutionne l’apprentissage de cet outil essentiel grâce à une approche pédagogique immersive. Cet article explore l’importance de la check-list, ses bénéfices et les avancées récentes en matière de formation.
Origine et objectifs de la check-list
Un outil inspiré des pratiques aéronautiques
La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" a été inspirée par les pratiques de l’aviation, où des listes de vérification systématiques permettent d’éviter des erreurs potentiellement fatales. Mise en place par la HAS en 2010, cette check-list vise à :
- Vérifier l’identité du patient et l’intervention prévue
- S’assurer de la disponibilité du matériel nécessaire
- Optimiser la communication au sein de l’équipe opératoire
- Réduire les risques d’infections, d’erreurs de site opératoire et d’autres complications
En d’autres termes, ce n’est pas une simple formalité administrative, mais une véritable barrière de sécurité dynamique, impliquant tous les membres du bloc opératoire.

Les enjeux de la check-list en milieu hospitalier
Malgré son efficacité démontrée, la mise en œuvre de la check-list n’est pas toujours optimale. Plusieurs freins ont été identifiés :
- Routine et complaisance : certains soignants la perçoivent comme une contrainte et non comme un outil d’amélioration.
- Manque de formation et de sensibilisation : certains professionnels n’ont pas été correctement formés à son utilisation.
- Pression temporelle et interruptions fréquentes : dans un bloc opératoire où chaque minute compte, la check-list est parfois bâclée.
Pour que cet outil soit pleinement efficace, une formation rigoureuse est essentielle. C’est dans cette optique qu’a été conçu un dispositif pédagogique innovant destiné aux étudiants IBODE (Infirmiers de Bloc Opératoire Diplômés d’État).
Le rôle central de l'IBODE dans l’application de la check-list
L’IBODE joue un rôle crucial dans la coordination et l’application de la check-list. En tant que référent sécurité au sein du bloc opératoire, il doit :
- Initier et coordonner la check-list avec l’équipe opératoire
- S’assurer que chaque point soit correctement validé
- Encourager la verbalisation des préoccupations et le signalement des anomalies
- Veiller au respect des protocoles et à la bonne communication entre les acteurs
Une formation solide est donc indispensable pour garantir que l’IBODE maîtrise cet outil et l’intègre pleinement dans sa pratique quotidienne.
Un dispositif de formation innovant pour les étudiants IBODE
Face aux limites de l’enseignement classique, Rose Prétot et la SafeTeam Academy ont mis en place une formation immersive en trois phases pour les étudiants IBODE. Ce programme combine cours théoriques, simulation numérique et débriefing collectif.
Les trois phases de la formation
- Apprentissage théorique
- Un cours magistral de 3 heures sur l’origine et l’importance de la check-list.
- Vidéos pédagogiques illustrant des situations réelles au bloc opératoire.
- Simulation immersive
- Environnements virtuels reproduisant un bloc opératoire.
- Mise en situation où les étudiants doivent appliquer la check-list dans des scénarios réalistes.
- Sensibilisation aux interruptions et à la nécessité de verbaliser les inconforts.
- Débriefing collectif
- Analyse des performances individuelles et collectives.
- Identification des erreurs et axes d’amélioration.
- Échange entre étudiants et professionnels de santé pour renforcer la compréhension des enjeux.
Résultats et impact de la formation
Les données recueillies après la formation montrent une nette progression des étudiants :
- Pré-test initial 50 % de bonnes réponses
- Test durant l’immersion vidéo 45 % de bonnes réponses (baisse due aux hésitations et questionnements)
- Post-test final 87 % de bonnes réponses (forte amélioration des connaissances et des comportements)
Ces résultats démontrent que l’apprentissage immersif favorise une meilleure assimilation des concepts et permet de prendre conscience de l’importance de la check-list dans la réduction des risques chirurgicaux.
Perspectives et évolutions du dispositif
Ce programme pourrait être élargi à d’autres acteurs du bloc opératoire, notamment :
- Les IADE (Infirmiers Anesthésistes Diplômés d’État) pour renforcer la collaboration interdisciplinaire.
- Les équipes pluridisciplinaires pour une meilleure coordination dans la mise en œuvre des procédures de sécurité.
- L’adaptation de la check-list à différentes spécialités chirurgicales pour répondre aux spécificités de chaque discipline.
Ces initiatives visent à ancrer durablement une culture de sécurité partagée dans les pratiques hospitalières.
Bonnes pratiques pour une mise en œuvre efficace
Pour garantir une application rigoureuse de la check-list, voici quelques recommandations :
✔ Ne pas voir la check-list comme une contrainte, mais comme un réflexe essentiel
✔ Engager toute l’équipe dans le processus et encourager la communication ouverte
✔ Anticiper la préparation du matériel pour alléger la charge mentale
✔ Sensibiliser les équipes aux dangers des interruptions et distractions
✔ Oser exprimer ses doutes et signaler les anomalies sans crainte
L’objectif n’est pas de réciter une liste de contrôle, mais d’intégrer une véritable réflexion collective sur la sécurité du patient.
Conclusion
La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est un outil indispensable pour prévenir les erreurs médicales et renforcer la sécurité des soins chirurgicaux. Cependant, son efficacité repose sur une adhésion forte des équipes et une formation adaptée.
L’initiative menée par Rose Prétot et la SafeTeam Academy prouve qu’une approche pédagogique immersive permet d’optimiser la compréhension et l’application de cet outil.
Avec une meilleure sensibilisation et des méthodes d’apprentissage innovantes, il est possible de faire de la check-list un standard de sécurité incontournable et pleinement intégré au quotidien du bloc opératoire.