Les origines de la check-list !
Le 30 octobre 1935, à Wright Air Field dans l'Ohio, l'armée américaine organise un concours pour les constructeurs d'avions désireux de construire la prochaine génération de bombardiers de longue portée. Plusieurs membres (hauts gradés) de l'armée et de cadres de l'industrie aéronautique sont présents.
Étincelant, le modèle 299 de Boeing entre en piste. En alliage d'aluminium, le B299 peut transporter cinq fois plus de bombes que ce que l'armée a demandé; il peut voler plus vite que les bombardiers précédents et presque deux fois plus loin.
Lors des premières évaluations, un journaliste l'a surnommé "forteresse volante", et le nom est resté.
L'avion rugit sur le tarmac, décolle en douceur et monte en flèche jusqu'à 300 pieds puis décroche, tourne sur une aile et s'écrase dans une explosion de feu. Deux des cinq membres d'équipage sont morts, dont le pilote-major Hill.
L’enquête qui suit ne révèle aucun problème mécanique. L'accident est dû à une "erreur de pilotage".
En pratique, le nouvel avion exige du pilote qu'il s'occupe des quatre moteurs, d'un train d'atterrissage rétractable, de nouveaux volets d'ailes, de compensateurs électriques qui doivent être réglés pour maintenir le contrôle à différentes vitesses, et d'hélices à vitesse constante... entre autres.
En faisant tout cela, le pilote a oublié de libérer un nouveau mécanisme de verrouillage sur les commandes de la gouverne de profondeur et du gouvernail. Le modèle Boeing jugé “trop complexe pour qu'un seul homme puisse le piloter”, l’armée déclare gagnant un autre modèle et ne commande que quelques avions pour faire des tests. Boeing manque de faire faillite. Difficile d’exiger une formation plus poussée pour les pilotes car le major Hill était un des pilotes les plus experts et expérimentés de l'armée américaine.
Au lieu de cela, une approche ingénieusement simple a été proposée : une check-list avec des vérifications étape par étape (allumage, décollage, vol, atterrissage et le roulage). Sa simple existence montre à quel point l'aéronautique a progressé. Dans les premières années de l'aviation, faire décoller un avion pouvait être angoissant, mais ce n'était guère complexe. L'usage d’une check-list pour le décollage n'aurait pas plus effleuré l'esprit d'un pilote que celui d'un conducteur qui sort sa voiture du garage. Mais ce nouvel avion était trop compliqué pour être laissé à la mémoire d'un pilote, aussi expert soit-il.
Un constat à tirer de cette histoire : l’expertise et l’expérience ne protègent pas des accidents !
Ça vous évoque quelque chose ? Quel écho presque 100 ans après avec la médecine d’aujourd’hui !
En 2022, la sécurité des patients est devenue un enjeu majeur de santé pour laquelle toute l’équipe de la SafeTeam Academy œuvre à travers le développement de formations innovantes. En effet, de nombreux outils existent mais ne sont pas toujours connus des soignants, ni même exploités.
Un exemple ? La check-list chirurgicale, connue des soignants français sous le nom de check-list HAS. Elle est historiquement mise en avant par l’OMS et une équipe menée par Atul GAWANDE que nos fondateurs, le Dr MARTIN et JAULIN, ont eu la chance de rencontrer en 2017 à Boston.
Atul GAWANDE est un des principaux auteurs de l’article princeps publié dans le New England Journal of Medicine que nous vous encourageons à lire.
La check-list chirurgicale est un outil qui permet de structurer le travail en équipe et de faire, sous la forme de briefings et de débriefings un point de situation. La check-list permet d’avoir un schéma mental partagé avec des objectifs clairs à chaque étape du parcours de soin du patient.
Elle se déroule en 3 phases :
- Phase 1 : Avant l’induction anesthésique, le temps de pause avant l'anesthésie.
Il s’agit de vérifier plusieurs points dont l’identité du patient, la nature de l’intervention et le site opératoire, l’installation du patient, la préparation cutanée, l’équipement et le matériel ainsi que les risques allergiques, respiratoires et hémorragiques.
- Phase 2 : Avant l’intervention chirurgicale, le temps de pause avant l’incision.
Cette phase permet une vérification ultime concernant l’intervention, mais également de réaliser un partage oral des informations essentielles concernant les éventuels points critiques.
- Phase 3 : Après l’intervention chirurgicale, le temps de pause avant la sortie de la salle d’opération.
Le dernier temps, avant la sortie du patient et des intervenants de la salle d’opération, permet de s’assurer que les objectifs ont été réalisés, et que les prescriptions postopératoires sont conformes.
Adoptée de façon routinière, la réalisation de la check-list chirurgicale dure en moyenne 3 minutes. Non réalisée, l’équipe soignante expose les patients à des aléas qui peuvent par contre eux délayer de plusieurs heures la prise en charge, voire mettre en danger gravement le patient.
Pourquoi optimiser sa réalisation ?
Cette check-list chirurgicale n’est pas toujours utilisée et lorsqu’elle est utilisée, elle n’est pas toujours réalisée de manière optimale, notamment dans le partage des informations au sein de l’équipe. Or, bien réalisée, la check-list chirurgicale permet de réduire les complications graves périopératoires de l’ordre de 50 %.
Elle permet également d’encourager tous les intervenants à discuter de l’intervention qui va avoir lieu en faisant un briefing ainsi qu’un débriefing, favorisant ainsi le travail en équipe et la communication.
Comment optimiser sa réalisation ? Nos conseils pour améliorer la réalisation de la check-list chirurgicale
Premièrement, il s’agit de sensibiliser les acteurs de terrain au travail en équipe et à la communication. C’est l’objectif n°1 de notre formation phare, celle qui a fait le succès de la SafeTeam Academy.
Cette formation est également la première formation jamais conçue sur la check-list et fut présentée en 2019 au Patient Safety Movement Fondation par les fondateurs de la SafeTeam Academy, après le discours du président Bill Clinton qui a en particulier instigué la publication du fameux rapport To Err is Human.
Elle revient sur les grands principes d’une bonne réalisation, aborde également d’autres thématiques essentielles comme les interruptions de tâches, le retour d’expérience et d’autres axes de la certification HAS V2020.
Nous vous conseillons également d’adapter la check-list car les activités chirurgicales diffèrent grandement dans leur gestion des risques. Quels sont les risques en chirurgie orthopédique du membre supérieur, en chirurgie cardiaque, en pédiatrie… ?
Un retour d’expérience partagé sur la Patient Safety Database, dans une situation de chirurgie cardiaque, illustre bien la nécessité d’adapter la check-list. Vous pouvez le consulter dans ce patient safety report : http://www.patientsafetydatabase.com/pdf/fr/2021-01-PSR18-fr.pdf
L’adaptation permet également une meilleure adoption par l’équipe.
L’adaptation de la check-list peut être suggérée par l’analyse d’accidents ou de presque-accidents (situation récupérée avant qu’elle n’entraîne un dommage).
Encouragez vos soignants à partager leur expérience, très intéressante pour l’organisation car elle permet de discuter la robustesse des barrières de sécurité. Si ces dernières ont toutes cédées ou que la chance a participé, alors il faut revoir en équipe le modèle d’activité.
D’ailleurs, dans le 3ème temps de la check-list qu’on conseille de voir comme un débriefing, les intervenants sont poussés à s'interroger sur un éventuel événement à partager avec leur organisation. Le retour d’expérience fait donc aussi partie de la check-list.
SafeTeam Academy et la check-list
A travers ses formations innovantes, la SafeTeam Academy souhaite accompagner et fournir aux soignants les outils nécessaires à la bonne utilisation de la check-list chirurgicale. Conseils, mises en garde, pratiques à adopter… par des soignants experts et professionnels issus d’autres industries à risque !
Si vous aussi vous souhaitez participer à la fiabilisation des soins au sein de vos structures, optez pour les formations SafeTeam Academy et contactez-nous pour en savoir plus.
