Identitovigilance et événements indésirables
Les établissements de santé sont soumis à une demande de soins croissante, avec des ressources sous tension, exposant à différents risques les patients et professionnels de santé, en particulier aux risque d’erreurs d’identité. Or, la bonne identification d’un patient est un facteur clé permettant de garantir sa sécurité dans son parcours de santé.
Les usagers tout comme les professionnels de santé ne sont pas toujours conscients des risques générés par une identification imparfaite. En effet, dans le parcours de soins, les moments où l’on identifie un(e) patient(e) prennent en général la forme d’une simple discussion : un accueil au service des urgences ou des admissions, un accueil au bloc opératoire…. Ces moments n’ont en apparence aucun caractère critique et pourtant ils le sont. Cette criticité non perçue est un facteur supplémentaire de risque d’erreur d’identitovigilance.
Donnons quelques exemples issus de la Patient Safety Database ou de la presse pour illustrer :
- Mme et Mr X sont admis aux urgences à la suite à un accident de la voie publique. Ils nécessitent chacun une transfusion. Mme X recevra par erreur les produits sanguins destinés à Mr X.
- Une patiente admise aux urgences pour céphalées, enregistrée sous le mauvais nom et qui décédera d’une méningite n’ayant pu répondre à l’appel de son nom (qui n’était pas le bon). (Patiente morte à l'hôpital Lariboisière : l'enquête confirme des dysfonctionnements aux urgences)
- Réalisation d’une posthectomie chez un enfant pris en charge au bloc opératoire pour une amygdalectomie, suite à une erreur d’identification lors du brancardage au bloc opératoire.
Une mauvaise identification peut également engendrer d’autres événements indésirables : retard de prise en charge, erreur de diagnostic, erreur thérapeutique, échange d’informations erronées entre professionnels, enregistrement de données de santé dans un dossier qui n’est pas celui de l’usager concerné (collision), création de plusieurs dossiers pour un même usager, ou encore erreur de facturation.*
Afin d’améliorer la sécurité des patients, le processus d’identification est devenu un élément phare dans le déploiement des politiques nationales de santé.
Depuis le 1er janvier 2021, il est devenu indispensable qu’un usager soit identifié de la même façon par tous les professionnels de santé qui partagent des données le concernant. Ainsi, l’obligation de référencement par l’identifiant national de santé (INS) a été mise en place, permettant de renforcer le principe d’identitovigilance.
L’identitovigilance, une volonté institutionnelle !
La bonne identification du patient constitue le premier acte d’un processus qui se prolonge tout au long de sa prise en charge par les différents professionnels de santé impliqués.
Dans cette optique, le principe d'identitovigilance s’est renforcé au cours de ces dernières années. Ainsi, le ministère de la santé et des solidarités définit l’identitovigilance comme un ensemble de mesures mises en œuvre pour fiabiliser l'identification de l’usager et sécuriser ses données de santé, à toutes les étapes de sa prise en charge.
L’identitovigilance concerne la compréhension et le respect par tous les acteurs des règles d’identification ainsi que la gestion des risques liés aux erreurs rencontrées.
C’est pourquoi, tous les professionnels de santé, quels que soient leurs spécialités, lieu ou mode d’exercice doivent désormais employer les bonnes pratiques d’identification dans le but de sécuriser le partage des informations de santé mais également dans le but de garantir la sécurité des patients.
La Haute Autorité de Santé avait déjà défini dans ses précédentes certifications V2010 et V2014 le critère “Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge” comme une pratique exigible prioritaire.
Pour résumer, afin de garantir la sécurité des patients et d’éviter les événements indésirables, les professionnels de santé doivent être formés à ces mesures de fiabilisation afin de permettre une identification des patient(e)s dans toutes les étapes du processus de soins et ce avant toute décision ou tout acte de soin concernant les patient(e)s.
La SafeTeam Academy et le principe d’identitovigilance
La SafeTeam Academy a fait de l’identitovigilance un thème récurrent dans chacune de ses vidéo-simulations, qu’il s’agisse de bientraitance en EHPAD, d’actes d’imagerie ou d’actes chirurgicaux. Ces modules ont été conçus pour accompagner les soignants et leur fournir les outils nécessaires à la fiabilisation des soins, en particulier en ce qui concerne l’identitovigilance.
Ces modules interrogent les professionnels de santé sur leurs pratiques et les amènent à constamment vérifier l’identité des patients au travers de ses vidéo-immersives mettant en scène des situations de soins simulées.
Le concept d’identitovigilance peut également s’appliquer aux soignants afin d’améliorer l’expérience patient. Nous reviendrons sur ce sujet dans un autre article, dédié aux calots nominatifs abordés également par les enfants du facteur (Facteurs Humains en Santé) .
Un cas clinique amusant pour finir
Afin de conclure cet article sur une touche d’humour et d’identitovigilance, nous vous proposons de regarder le cas clinique animé suivant, issu d’un retour d’expérience de la Patient Safety Database.
Si vous aussi vous souhaitez participer à la fiabilisation des soins au sein de vos structures, optez pour les formations SafeTeam Academy et contactez-nous pour en savoir plus à l’adresse suivante : contact@safeteam.academy
*https://esante.gouv.fr/sites/default/files/media_entity/documents/RNIV%201%20Principes%20communs_1.pdf
