De nouvelles technologies de pointe, la singularité des patients, une augmentation constante du volume de soins et le besoin de polyvalence chez les soignants impose à notre système de santé le développement d’un maillage organisationnel, vicariant et multimodal.
En attendant le développement d’un tel maillage, la complexité croissante de l’activité de soins conjuguée à des tensions sur les ressources humaines augmente le risque d’événements indésirables.
Repérer et comprendre ces événements par une analyse systémique afin d’en tirer des enseignements (et qu'ils ne se reproduisent pas) est fondamental.
RMM pour réunions de morbi-mortalité ou CREX pour comités de retour d’expérience sont des temps d’échanges dédiés au partage d’expérience, l’analyse d’événements pouvant être des accidents, incidents ou encore presqu'accidents appelés parfois near miss en anglais pour dire que “c’est pas passé loin”.
L’analyse est aussi l’occasion de revenir sur les solutions clés comme le travail en équipe.
Les CREX résultent d’une démarche pluridisciplinaire d’analyse d’un événement particulier qui donne lieu à des mesures d’amélioration. Ces comités, qui se réunissent en général de façon mensuelle, ont vocation à compléter les RMM en intervenant sur les précurseurs identifiés, en amont de l’incident.
Utiliser ces temps de rencontre pour développer la culture juste
Selon la Haute Autorité de Santé, une Revue de Morbidité et de Mortalité est une “analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.”*
Concrètement, c’est une analyse globale permettant de réaliser un diagnostic du fonctionnement d’une équipe et permettant de mettre en place un programme d’amélioration des pratiques. Elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus.
Il s’agit de “rechercher les causes et non qui est en cause“ rappelle d’ailleurs la Haute Autorité de Santé. Cette approche consiste à comprendre ce qui s’est passé lors de l’événement indésirable, sans blâmer les professionnels. Ainsi, l’animateur doit savoir respecter une stricte neutralité dans les opinions entendues et ne pas avoir un rôle de juge.
L’analyse des événements indésirables permet d’améliorer la qualité et la sécurité des soins et ne consiste pas à culpabiliser les professionnels de santé ni à rechercher un responsable.
À l'issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Pour une RMM réussie, il est primordial de proposer une approche fondée sur une analyse objective, basée sur une culture juste et positive. Un engagement éthique de l’animateur et des autres participants est nécessaire.
Le respect de la confidentialité des propos tenus par les participants mais également des cas étudiés est primordial.
Les critères de bonne conduite pour une réunion morbi-mortalité réussie : écoute des autres participants, respect du secret professionnel, respect de la confidentialité des propos tenus par les participants, respect de la confidentialité des cas étudiés, pas de coupable, pas de jugements..
Les étapes clés dans les CREX - RMM
Classiquement, ces temps d’échanges font suite à différentes étapes clés :
- Reconstitution de la chronologie de l’événement :
Le processus de soins est décomposé en étapes chronologiques successives.
Quand le fait s'est-il produit ? Qui sont les acteurs concernés (de façon anonyme) ? Quelles sont les actions (ou omissions) réalisées par ces acteurs ? Comment sont réalisées les actions (les moyens utilisés) ?
- Recherche des causes de l’événement :
De nombreux facteurs peuvent expliquer pourquoi les EIAS surviennent : la multiplicité des acteurs qui interviennent autour du patient, leurs interactions, les interruptions de tâches, la gestion du stress ou de la fatigue …
Ainsi, en amont de l’erreur, il faut comprendre les dysfonctionnements et identifier toutes les causes (immédiates et profondes) qui ont contribué à la survenue de l’évènement. Celles-ci ne se révèlent que lors d’une analyse approfondie des causes.
- Analyse des barrières de sécurité :
Les barrières de sécurité correspondent à tous les moyens humains, techniques ou organisationnels qui permettent d’éviter la survenue d’un EIAS, de le rattraper quand il survient ou d’atténuer la gravité de ses conséquences.
- Plan d’actions et suivi :
Suite à cette analyse approfondie de l’EIAS, il s’agit de choisir des actions correctrices ainsi que les modalités de leurs mises en œuvre.
Dans le processus d’analyse, nos experts estiment qu’il est également très intéressant de partager les réussites ou les éléments qui ont permis de rattraper une situation qui était mal engagée. Partager les réussites a également la vertu de s’interroger sur ce qui marche plutôt que ce qui n’a pas marché. Le corollaire de cette interrogation est de sanctuariser ensuite les éléments de la réussite : briefing, check-list, répartition claire des rôles…
Des choses simples peuvent vous aider pour analyser vos expériences : privilégiez les questions qui commencent par comment plutôt que les questions qui commencent par pourquoi. Le risque des questions qui commencent par pourquoi est d'aboutir à une recherche de causes stérile pour l'amélioration de l’activité de soins tandis que les questions qui commencent par comment permettent aux établissements de santé de mettre le doigt sur le fonctionnement organisationnel.
SafeTeam et l’organisation d’une réunion morbi-mortalité
L’analyse d’un incident médical ne s’improvise pas. Pour développer la sécurité patient dans votre établissement et s’inscrire dans une démarche moderne de gestion des risques, il est nécessaire de faire évoluer ses réunions afin de les rendre multidisciplinaires et instructives.
Dans cet esprit, la SafeTeam Academy a conçu un parcours de formation sur l’organisation et la conduite d’une Réunion Morbi-Mortalité. Dans ce parcours, l'apprenant va conduire ou participer à une RMM faisant suite à un accident médicamenteux. Il sera questionné sur ses compétences en matière de culture de sécurité et analysera de manière systémique son activité. En fin de module, il assistera à une présentation expliquant les étapes clés de ces réunions “sécurité patient”.
Si vous aussi vous souhaitez participer à la fiabilisation des soins au sein de vos structures, les formations SafeTeam Academy sont faites pour vous ! Pour en savoir plus, écrivez à l’adresse suivante : contact@safeteam.academy.
